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Schon seit vielen Jahren weiß man, dass bestimmte Tumore des Hirngewebes auch nach einer vermeintlich sehr vollständigen operativen Entfernung nahezu immer wiederkehren. Außerdem können sehr viele Hirntumore nicht mehr sinnvoll operiert werden, da die dabei entstehenden Schäden einfach zu groß wären. Wenn man zum Beispiel bereits vor einer Operation weiß, dass der Patient anschließend gelähmt ist und/oder nicht mehr Sprechen oder Sehen kann, muss man den Schritt zu einer Operation sehr sorgfältig überdenken. In all diesen Fällen kommt die Bestrahlung im Anschluss an eine Operation oder statt einer Operation zum Einsatz.

Um die Bestrahlung im Bereich des Gehirn zu verstehen, muss man wissen, dass sich die eigentlichen Nervenzellen, die das Gehirn hauptsächlich ausmachen, seit unserer frühen Jugend nicht mehr teilen. Dadurch ist es zu erklären, dass die Funktion zerstörter Gehirngebiete nicht mehr wiederkehrt. Nun kann aber die Bestrahlung Zellen, die sich nicht teilen, nur vergleichsweise schwer zerstören. Dadurch wiederum ist zu erklären, dass gesundes Gehirngewebe auch durch eine hohe Bestrahlungsdosis kaum geschädigt wird. Ganz anders sieht das bei Tumorzellen aus, die sich laufend teilen, was einerseits ihre Bösartigkeit andererseits aber auch ihre Empfindlichkeit bei einer Bestrahlung ausmacht. Unabhängig davon, ob ein Tumor operativ entfernt werden konnte oder nicht, wird immer das Tumorgebiet bestrahlt.

Bei einer Bestrahlung im Bereich des Hirns wird als erster Schritt eine so genannte Maske angefertigt. Dabei handelt es sich um eine wenige Millimeter dicke Plastikfolie, die in einem Wasserbad dehnbar gemacht und so dem Gesicht des Patienten sehr genau angepasst werden kann. Da diese Maske für die Zeit der Bestrahlung am Bestrahlungstisch befestigt werden kann, ist es mit vergleichsweise einfachen Mitteln möglich, den Kopf immer in genau derselben Position zu lagern. Außerdem können die für die Bestrahlung notwendigen Markierungen auf der Maske und müssen nicht mehr im Gesicht des Patienten angebracht werden.

Nachdem die Maske angefertigt wurde, erfolgt eine Computertomographie (CT) und gegebenenfalls auch eine Kernspintomographie (MR) während der Patient unter der Maske liegt. In die CT-Aufnahmen zeichnet dann der Strahlentherapeut die (ehemalige) Tumorregion mit einem gewissen Sicherheitsabstand ein. Wenn dabei die Computertomographie keine ausreichende Genauigkeit bietet, können moderne Systeme zur Bestrahlungsplanung elektronisch MR-Aufnahmen über die CT-Aufnahmen legen, was in solchen Fällen sehr helfen kann. Allerdings kann man, auch wenn die Kernspintomographie häufig im Bereich des Gehirns die besseren Aufnahmen liefert, nicht auf die Computertomographie verzichten, da nur damit die Bestrahlung berechnet werden kann.

Nach der Einzeichnung der Tumorregion errechnet ein speziell ausgebildeter Medizin-Physiker einen Bestrahlungsplan. Dabei muss je nach Lokalisation der Tumorregion sehr sorgfältig auf einige Risikoorgane geachtet werden: Der optische Apparat des Auges wie zum Beispiel die Linse ist sehr, sehr strahlenempfindlich und darf eigentlich überhaupt nicht mitbestrahlt werden. Aber auch die Netzhaut und besonderes der Sehnerv können nur bis zu einer ganzen bestimmten Dosis (von ungefähr 50 Gray) bestrahlt werden, da es sonst zu Schäden kommt. Das gleiche Problem besteht bei der Hirnanhangdrüse, der so genannten Hypophyse, die ab einer bestimmten Dosis geschont werden muss. Sonst kommt es zu Einschränkungen in der Hormonproduktion.

Leider ist auch die noch so moderne Bestrahlungstherapie nicht wirklich zuverlässig in der Lage, ein erneutes oder weiteres Wachstum besonders von so genannten Glioblastomen zu verhindern. Dennoch überleben auch dank der Fortschritte im Bereich der Strahlentherapie immer mehr Patienten mit einem Hirntumor immer länger, so dass sich häufig die Frage nach Langzeitschäden durch Operation und insbesondere durch die Bestrahlung stellt. Hier wissen wir mittlerweile, dass es durch die Bestrahlung zu einer Art Vernarbung kommt, die die Funktion des bestrahlten Hirngewebes beeinträchtigt. Dabei hängt die Art der Beeinträchtigung von der bestrahlten Region ab. Besonders kritisch sind hier die Regionen des Gehirns, die mit dem befasst sind, was wir als unsere Intelligenz bezeichnen. – Aber bis zum heutigen Tag weiß die wissenschaftliche Strahlentherapie noch sehr wenig von diesen Problemen.

Zwischen dem Gehirn und dem Blut, das in das Hirn strömt, besteht eine natürliche Barriere, die als Blut-Hirn-Schranke bezeichnet wird. Da diese Barriere in der Tat nur sehr kleine Löcher hat, können die meisten Medikamente nicht bis in das Hirn und damit auch nicht bis in die Hirntumore gelangen. Das ist der entscheidende Grund, warum bis vor wenigen Jahren Hirntumore kaum mit Chemotherapie behandelt werden konnten. Doch dann wurde eine Chemotherapie in Tablettenform entwickelt, der man den Namen Temodal^® gab. Damit wurde es zum ersten Mal möglich, bösartige Hirntumor auch einigermaßen erfolgreich chemotherapeutisch zu behandeln. Dabei wird sehr häufig die Temodal^®-Behandlung zunächst mit einer Bestrahlung kombiniert, um dann alleine fortgeführt zu werden. Erfreulicherweise ist diese Chemotherapie recht gut verträglich, wobei allerdings sehr sorgfältig auf die Blutplättchen (Thrombozyten) geachtet werden muss, denn diese fallen bei einer Behandlung mit Temodal^® recht häufig sehr weit ab, was immer die Gefahr einer Blutung bedeutet.

Die Bestrahlung bei Hirnmetastasen unterscheidet sich sehr von der Bestrahlung, die bei oder nach bösartigen Hirntumoren gegeben wird. Ein Hirntumor entsteht (abgesehen von sehr wenigen Ausnahmen) immer an einer bestimmten Stelle. Im Gegensatz dazu entstehen Hirnmetastasen dadurch, dass Zellen eines bösartigen Tumors, der irgendwo im Körper lokalisiert sein kann, mit dem Blutstrom in das Gehirn gelangen, sich dort festsetzen und dann wachsen. Deshalb muss bei Hirnmetastasen immer das ganze Gehirn unter Einschluss von Großhirn und Kleinhirn bestrahlt werden.

Von dieser Regel einer Bestrahlung des gesamten Gehirns im Falle einer Hirnmetastasierung darf nur in ganz seltenen Fällen und mit sehr sorgfältiger Begründung abgewichen werden. Denn sowohl die Computertomographie als auch die Kernspintomographie können Hirnmetastasen nur dann feststellen, wenn Sie eine bestimmte Größe von wenigsten einigen Millimetern erreicht haben, die dann schon aus einigen Millionen Zellen bestehen. Wenn nun eine einzelne Hirnmetastase statt des ganzen Hirns bestrahlt wird, kann eine erneute Bestrahlung bei einer Hirnmetastase, die aufgrund ihrer Größe erst später erkannt wird, unmöglich sein. Eine fatale Situation.

Es gibt Untersuchungen, dass die oben etwas ausführlicher erläuterte Blut-Hirn-Schranke bei Hirnmetastasen gestört ist, so dass Medikamente und damit auch die Substanzen einer Chemotherapie bei Hirnmetastasen wirksam sein können. Dennoch halten wir es für einen gravierenden Fehler, Hirnmetastasen in erster Linie mit einer Chemotherapie zu behandeln. Denn die Bestrahlung ist hier nach unserer Meinung die deutlich wirksamere Methode, wofür es auch sehr eindeutige, wissenschaftliche Untersuchungen gibt.

Mit dem Kunstwort „Radiochirurgie“ soll verdeutlicht werden, dass es eine Bestrahlungsmethode im Bereich des Gehirns gibt, die wie ein strahlentherapeutisches Skalpell wirkt. Ein anderer Begriff dafür ist „Stereotaktische Bestrahlung“:

Wenn man sich nach sehr sorgfältiger Überlegung dazu entschließt, eine isolierte Hirnmetastase zu bestrahlen, kann unter bestimmten Umständen eine stereotaktische Bestrahlung die beste Methode sein.

· Zunächst einmal muss man sich möglichst sicher sein, dass nur eine einzige Hirnmetastase vorliegt. Das ist am ehesten dann der Fall, wenn die Diagnose des ursprünglichen Tumors schon mehr als zwei Jahre zurück liegt und es in der Zwischenzeit zu keinen Metastasen kam. Wirklich sichere Kriterien, durch die man das Vorliegen einer einzelnen Hirnmetastase zweifelfrei bestimmen kann, können wir hier nicht angeben und gibt es wohl auch nicht. Man muss vielmehr jeden einzelnen Fall sehr, sehr sorgfältig überprüfen um eine verantwortungsvolle Entscheidung zu treffen.

· Dann darf die einzelne Metastase eine bestimmte Größe (von circa 4 cm) nicht überschritten haben, weil sonst technische Problemen auftreten.

· Schließlich darf diese einzelne Metastase nicht in der Nähe besonders empfindlicher Gewebe wie dem Auge oder der Hirnanhangdrüse liegen.

Wenn all diese Kriterien sicher erfüllt sind, kann man eine stereotaktische Bestrahlung durchführen. Hier wird zunächst eine besonders sorgfältige Halterung des Kopfes am Bestrahlungstisch erstellt, die eine sehr konstante Position des Gehirns sicherstellt. Anschließend wird dann wieder ein Bestrahlungsplan berechnet. Nur geht es hier um die Dosis für eine einzige Bestrahlung oder einige wenige Bestrahlungen, die dann bis zu zehnmal so intensiv ist wie bei einer normalen Bestrahlung.

Eine spezielle Form der Radiochirurgie ist die Bestrahlung mit einem so genannten „Gamma-Knife“. Dabei handelt es sich um eine spezielle Vorrichtung, in der sehr viele strahlende Kobaltzylinder so in einer Halbkugel angebracht sind, dass sich ihre Strahlung in einem Punkt bündelt. Allerdings gibt es in der Bundesrepublik und auch in Europa nur vergleichsweise wenige dieser Geräte, was sich auch nach unserer Meinung nicht mehr ändern wird, da die Technik der Linearbschleuniger so weit verbessert wurde, dass sie die Möglichkeiten eines „Gamma-Knifes“ in den Schatten stellt.

Immer wenn das Gehirn durch irgendetwas gereizt oder gestört wird, reagiert es mit der Einlagerung von Wasser, was im medizinischen Sprachgebrauch als Ödem bezeichnet wird. Wenn dabei das gesamte Hirn (wie bei einer Bestrahlung) betroffen ist, kommt es auch im Bereich des gesamten Hirns zu einer diffusen Ödembildung. Wenn dabei nur einzelne Hirnbereiche (wie bei einer Hirnmetastasierung oder einem Hirntumor) betroffen sind, kommt es auch nur zu einem Ödem in diesen Regionen. Zwar ist diese Ödem ein durchaus sinnvoller Schutzmechanismus, bewirkt aber auch zusätzliche Probleme:

Unser Gehirn ist durch den Schädel wie in einer Kapsel eingeschlossen, was eigentlich einen sehr guten Schutz der sehr weichen Hirnsubstanz vor äußerer Gewalteinwirkung bedeutet. Wenn jetzt aber irgendetwas mit dem Hirn geschieht, das zusätzlichen Platz einnimmt, wie es auch bei einer Metastasierung oder einem Hirntumor der Fall ist, reicht der Platz innerhalb des Schädels plötzlich nicht mehr aus und der Druck innerhalb des Schädels steigt an, was zu neurologischen Problemen wie Lähmungen oder Krampfanfällen führt. In solchen Fällen verkehrt sich ein eigentlich als Schutzmechanismus gedachtes Ödem in das krasse Gegenteil und bewirkt eine zusätzliche Drucksteigerung innerhalb des Schädels. Deshalb muss bei einer Metastasierung oder einem Hirntumor möglichst rasch das Hirnödem reduziert werden, um den gefährlichen Hirndruck zu senken. Das geschieht am besten durch ein bestimmtes Kortisonpräparat, dessen Wirksubstanz Dexamethason heißt. Dadurch kann man sehr häufig und sehr rasch erreichen, dass sich Lähmungen oder Sprachstörungen oder andere neurologische Probleme zurückbilden. Allerdings hat Dexamethason auch ganz erhebliche Nebenwirkungen:

· Dexamethason kann eine bestehende Zuckerkrankheit deutlich verschlimmern oder sogar eine Zuckerkrankheit auslösen.

· Dexamethason erhöht das Risiko an einer Thrombose zu erkranken, das bei Tumorpatienten sowieso schon deutlich erhöht ist. Eine Thrombose ist deshalb so gefährlich, weil sie zu einer Lungenembolie führen kann, die nicht selten tödlich endet.

· Dexamethason führt einerseits zu einem Vollmondgesicht und einer Zunahme des Bauchumfangs, was man leider sehr treffend als Stammfettsucht bezeichnet, und andererseits zu einem Abbau der Beinmuskulatur. Dabei kann sich besonders die Muskulatur der Oberschenkelvorderseite so weit zurückbilden, dass Treppensteigen und später auch einfaches Gehen auf einer ebenen Fläche unmöglich wird.

Man macht ganz klar einen Fehler, wenn bei einer vorliegenden Hirnmetastasierung oder einem Hirntumor auf Dexamethason verzichtet wird, doch muss man immer versuchen, die Dosis gerade so hoch wie unbedingt nötig und so niedrig wie irgendwie möglich zu wählen. Dabei bewegt man sich zwangsläufig auf einem sehr schmalen Grad.

Hirnmetastasen werden 10 bis 20mal für das ganze Gehirn und die meisten Hirntumore werden 28 bis 30mal für einen mehr oder weniger kleinen Ausschnitt des Gehirns bestrahlt. In beiden Fällen kommt es zwar zu Haarausfall aber jeweils mit sehr unterschiedlichen Konsequenzen:

Bei Hirnmetastasen wird (meistens) das ganze Gehirn und damit der ganze Schädel bestrahlt. Das führt dann zu einem Ausfall des gesamten Kopfhaares wie bei vielen Chemotherapien, der aber nur vorübergehend ist. Nach dem Ende der Bestrahlung dauert es zwei bis drei Wochen und dann fangen die Haare wieder an zu wachsen.

Bei einem Hirntumor wird nur ein Teil des Gehirns bestrahlt. Deshalb fallen die Haare auch nur da aus, wo die Strahlung in den Schädel eintritt und wo sie wieder den Schädel verlässt. In Abhängigkeit von der Größe und der Anzahl der Bestrahlungsfelder können besonders Frauen mit längeren Haaren diese Lücken durch eine geschickte Frisur verbergen. Allerdings muss man aufgrund der höheren Bestrahlungsdosis damit rechnen, dass der Haarausfall endgültig ist und somit die Haare nicht mehr wachsen.

Häufig stellt sich bei der Diagnose einer Hirnmetastasierung oder eines Hirntumors die Frage, ob der Patient ein Kraftfahrzeug führen darf. Hier gibt es aus unserer Sicht eine ganz klare und eindeutige Antwort: Nein! Dann stellt sich diese Frage wieder, wenn die Behandlung erfolgreich abgeschlossen wurde. Doch selbst wenn bei sehr sorgfältigen Untersuchungen kein Tumor mehr im Gehirn gefunden werden kann, empfehlen wir immer ein offizielles, neurologisches Gutachten unter Berücksichtigung dieser Frage.

Aus unserer Sicht und nach unserer Kenntnis hat auch ein Patient, dessen Hirnmetastasen oder dessen Hirntumor vollkommen verschwunden sind, keinen ausreichenden Versicherungsschutz: Selbst wenn es zu einem Unfall kommt, an dem der Patient keinerlei Schuld hat, wird die gegnerische Versicherung von der Erkrankung erfahren. Und dann muss plötzlich der Patient beweisen, dass er überhaupt in der Lage ist, ein Kraftfahrzeug zu führen. Das dürfte schwierig sein!

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